Акушерская помощь при предлежании и выпадении пуповины

Предлежание и выпадение пуповины встречаются примерно в 1% всех родов. В этиологии этого осложнения имеют значение все те моменты, которые обусловливают неполное замыкание нижнего сегмента матки и таза предлежащей частью. К ним относятся: поперечное положение (выпадение пуповины встречается в 20-25% случаев), тазовые предлежания, особенно ножные, узкий таз (в 40% случаев при плоских тазах), многоплодие, крупный плод и др.

Моменты, способствующие выпадению пуповины: раннее вскрытие плодного пузыря, чрезмерная длина пуповины, низкое прикрепление плаценты и особенно многоводие. Существенное значение имеет также выпадение ручки.

Предлежание и выпадение пуповины следует считать серьезным осложнением родового акта. Главным образом они угрожают жизни также плода.

Предлежащая часть, особенно головка, продвигаясь по родовому каналу, неизбежно в тот или иной момент родов прижимает пуповину, вызывая асфиксию плода, преждевременные дыхательные движения плода и др. Опасность для жизни плода возрастает, можно сказать, с каждой минутой. Смерть плода после полного сдавливания пуповины наступает обычно через 10 минут. Летальность при выпадении пуповины у плода по самым скромным подсчетам исчисляется 50%, особенно часто встречаются в этих случаях мертворождения у первородящих. Вполне обоснованно предложение при выпадении пуповины у первородящих применять в интересах плода кесарево сечение.

При внутреннем исследовании диагноз выпавшей пуповины ставится без особых затруднений. Наоборот, если в учреждении после отхождения вод не делается внутреннего исследования, установить выпадение пуповины очень трудно и его можно просмотреть.

Между тем самое важное при терапии выпадения пуповины — своевременное, притом раннее распознавание его. Ждать, пока появятся выраженные клинические симптомы, требующие оперативного вмешательств, (начинающаяся асфиксия плода, изменение сердцебиения и др.), значит наверное потерять плод. Необходимо тщательно следить за сердцебиением плода в момент отхождения вод и после него. Малейшие изменения в частоте, ритме, интенсивности сердечных тонов плода обязывают врача немедленно и безоговорочно приступить к внутреннему исследованию.

Терапия при предлежании и выпадении пуповины определяется положением и предлежанием плода и состоянием родовых путей (раскрытие зева, состояние плодного пузыря и пр.).

В тех случаях, когда при черепных предлежаниях плода установлено предлежание пуповины (целый плодный пузырь) важнейшая и первоочередная задача акушера состоит в том, чтобы, во-первых, всемерно щадить и беречь плодный пузырь и, во-вторых, попытаться соответствующим изменением положения роженицы устранить опасное осложнение, для чего роженицу следует положить на тот бок, где пуповины нет. Положим, пуповина предлежит слева (спереди или сбоку от головки), роженицу надо положить на правый бок. При таком перемещении туловище плода вследствие тяжести сместится вправо, а отклоняющаяся по закону рычага в левую сторону головка будет оттеснять пуповину кверху. В качестве дополнительной меры можно приподнять таз роженицы, подложив подушку или приподняв ножной конец кровати. Рекомендуется также придавать роженице коленно-локтевое положение.
При полном открытии шейки матки и целом плодном пузыре некоторые акушеры советуют захватить в момент между схватками предлежащую пуповину (всей рукой через оболочки) и заправить ее за головку. Если это удается, надо разорвать пузырь (чтобы вставилась головка) и предоставить окончание родов силам природы. Если попытка заправить пуповину окажется безуспешной, после разрыва плодного пузыря можно сделать поворот на ножку с последующим извлечением плода за тазовый конец.

Уместно напомнить о том, на что указывалось прп показаниях к повороту у первородящих: предпринимаемый в интересах плода поворот практически, особенно в руках начинающего врача, дает плохие результаты. Поэтому у первородящей при выпадении пуповины операция поворота с последующим извлечением плода, как правило, не спасает положения и вместо этих операций врачу приходится прибегать к простому вправлению пуповины.

С помощью указанных выше мероприятий иногда удается добиться вставления головки и отхождения кверху пуповины.

Выпадение пуповины при черепных предлежаниях плода непременно связано с ее прижатием. Такое состояние, ясно, непосредственно угрожает жизни плода. Поэтому врач, распознав выпадение пуповины, должен срочно, в порядке неотложной помощи, принять соответствующие меры для спасения плода. Операцией выбора является классический поворот (при полном открытии зева) и извлечение. Если поворот почему-либо не выполним, плод практически можно считать обреченным на гибель. В случае выпадения пуповины при головке, опустившейся в таз, показано наложение щипцов. Если быстрое родоразрешение (поворот с извлечением, щипцы) почему-либо невозможно пли опасно, следует попользовать операцию вправления пуповины (rеpositio). В акушерской практике применяется главным образом ручное вправление пуповины. Инструментальное вправление с помощью так называемого репозитория оставлено акушерами. При ручном вправлении роженицу кладут на тот бок, с которого выпала пуповина (головка несколько отходит, легче манипулировать), затем вводят во влагалище всю руку, а в матку, в зависимости от степени ее раскрытия, 2-3-5 пальцев, которыми захватывают пуповину и заправляют ее за головку. Как только пуповина заправлена, роженицу перекладывают на противоположный бок (головка, смещаясь к средней линии, мешает заправленной пуповине выпадать). Некоторые предпочитают производить эти манипуляции в положении роженицы a la vache. При ручном вправлении необходимо сугубо осторожно обращаться с пуповиной.

Давно отмечено, что при одновременном выпадении пуповины и ручки (совпадение нередкое, встречается примерно в 25% всех случаев) для спасения плода создаются более благоприятные условия (пуповина лучше выдерживает сдавливание). Исходя из этого, при недостаточном раскрытии зева для предупреждения прижатия выпавшей пуповины было предложено вводить стерильные марлевые валики (3х20 см) с одной или с обеих сторон головки. Метод, как показала акушерская практика, малонадежный и не совсем безопасный (инфекция).

Выпадение пуповины, если не как правило, то все же часто, происходит при неподготовленном наружном зеве, когда извлечение плода невозможно. В таких случаях рекомендуется метрейриз; в клинической обстановке при соответствующих условиях следует поставить вопрос о кесаревом сечении.
Кесарево сечение при выпадении пуповины при соответствующих условиях и обстановке — наиболее благоприятный исход для плода, но это весьма серьезная операция для матери и крайне ответственная для акушера. При данной сложной и ответственной ситуации следует особое внимание сосредоточить на предлежащей, resp. выпавшей, петле пуповины. Во время подготовки к экстренной операции помощник хирурга должен все время находиться при роженице, удерживая пуповину во влагалище, если она выпала (не травмировать ее!), и следить, чтобы не наступило ущемления при движении предлежащей части (удерживать ее продвижение).

Если плод мертв (отсутствие пульсации в выпавшей пуповине), роды предоставляют самостоятельному течению. В таких случаях показания к специальному вмешательству по поводу выпадения пуповины отпадают.

Выпадение, resp. предлежание, пуповины при тазовых предлежаниях (встречается реже, чем при черепных) в тех случаях, когда она не прижата, не требует немедленного вмешательства. Наметившееся ущемление диктует необходимость извлечения плода за тазовый конец. При вколотившихся ягодицах, если есть признаки прижатия выпавшей пуповины, производят извлечение за паховый сгиб.

Прп недостаточном раскрытии шейки матки показано введение спазмо-литических средств, рассечение шейки и экстракция плода за тазовый конец. Прогноз для плода при этой операции в данных условиях плохой.

При поперечном положении вправления выпавшей пуповины не делают: она снова выпадает (фактически нет предлежащей части); всякое вмешательство с целью вправления пуповины излишне. В таких случаях врач должен направить усилия не на устранение данной аномалии, а на исправление поперечного положения (поворот).