Основные причины расстройств в состоянии мочевой системы при заболеваниях половой сферы

Гинекологические больные весьма нередко предъявляют жалобы на те или иные ненормальности со стороны мочеиспускания; последние сводятся к болям, особенно при опорожнении мочевого пузыря; к изменению суточного количества мочи; к различного рода расстройствам мочеиспускания (ослабление ранее нормального удержания мочи, недержание мочи, реже затруднения при мочеиспускании) и, наконец, к изменениям характера (цвет, состав) мочи: пиурия, гематурия и др.

По данным В. А. Гораша и А. М. Мажбица (1936), у 20% больных, обращающихся к гинекологу, удается констатировать те или иные заболевания мочевой системы. По наблюдениям нашей кафедры, у поликлинических больных с заболеванием половой сферы в 7%, а среди стационарных больных – в 11% случаев были констатированы различные расстройства мочеиспускания, этот процент значительно повышается при различных опухолях внутренних половых органов, при воспалительных заболеваниях придатков матки, тазовой клетчатки и брюшины, при злокачественных новообразованиях и в особенности при смещениях, опущениях и выпадениях матки и влагалища.

Были также изучены значение травмы в происхождении послеоперационных циститов, рефлекторные расстройства мочеиспускания и мочевыделения у гинекологических больных и др.

При этом у 60 было констатировано порочное развитие полорого аппарата (аплазия влагалища и матки), причем у 12 – те или иные пороки  развития мочевой системы в виде отсутствия одной почки при нормальном расположении второй, у 1 больной – подвздошная   дистопия   одной   почки,   у   2 – тазовая   дистопия единственной почки с одним мочеточником, у 3 – тазовая дистопия подковообразной почки, наконец, у 1 больной – двойная почка. Генетическая тесная связь между половой и мочевой системами вполне объясняет то обстоятельство, что те или иные поражения половой сферы нередко комбинируются с пороками развития системы. Однако следует иметь в виду, что не все виды обнаруживаемых почечных аномалий имеют одинаковое практическое значение. В особенности важна своевременная диагностика аплазии почек и дистопий их, если  дистопированная почка к тому же является единственной.

В подобных случаях даже при совершенно нормальном состоянии полового аппарата определение наличия опухоли в малом тазу нередко ошибочно расценивается как опухоль матки или ее придатков; в частности, из 11 больных с установленной в клинике дистопией почек при нормальном развитии полового аппарата 10 были направлены в стационар с диагнозом: опухоль (кистома) яичника. В 5 случаях тщательное урологическое обследование дало возможность поставить правильно диагноз и предотвратить необоснованное оперативное вмешательство; у остальных 6 больных диагноз был поставлен только при чревосечении.

По данным Е. С. Драчинской (1932), опухоль забрюшинного пространства в 72% случаев развивается у женщин и чаще всего диагностируется как кистома яичника. Отсюда понятно, как важна дифференциальная диагностика между опухолью брюшной полости (в частности, половой сферы) и дистопированной почкой. Особенно часто различные деформации мочевого пузыря нередко с образованием цистоцеле, а также с явлениями рефлюкса, расширением мочеточников и образованием в ряде случаев (а в виде исключения даже гидронефроза) наблюдаются при различных степенях опущения половых органов, в особенности при полном (или даже неполном) выпадении матки.

Н. М. Глебова также подчеркивает отсутствие достаточного внимания к состоянию мочевой системы при опущении и выпадении матки.

Произведенное ею детальное обследование 96 больных, страдавших пролапсом, показало, что только половина из них жаловались на различные расстройства мочеиспускания, однако сфинктеротонометрия позволила установить у большинства женщин заметное понижение показателей до 20–50 мм рт. ст. при частом мочеиспускании – против 65–75 мм, характерных для нормального тонуса сфинктера пузыря. Цистометрия показала довольно значительные колебания емкости пузыря (от 200 до 400 мл) с увеличением ее у большей части больных, страдавших полным выпадением матки, до 450–1000 мл. Цистоскопия, произведенная у 87 больных, выявила различные изменения: усиленный сосудистый рисунок, у половины больных трабекулярность мочевого пузыря, различные отклонения в расположении устьев мочеточников, опущение межмочеточниковой складки и др. При хромо-цистоскопии с помощью индигокармина выделение оказалось нарушенным у 29 человек, а именно запоздалое выделение – у 15 и выделение слабо интенсивной струи – у 14. Исследование мочи на бактериурию по методике А. Я. Пытеля позволило обнаружить у 60 больных значительно повышенное количество  микробных тел  (в частности,  свыше  100 тыс.  микробных тел кишечной палочки).

При экскреторной урографии у 39 больных обнаружены различные изменения: хронический пиелонефрит – у 13, нефроптоз – у 9, пиелоэктазии – у 9 (из них двусторонние у 5), расширение мочеточников – у 6, понижение тонуса мочеточников – у 6. Наиболее значительные изменения определялись у больных с большой давностью выпадения, причем особенную опасность представляли хронические изменения типа пиелонефрита.

Приведенные данные свидетельствуют о важности своевременного выявления изменений в мочевой системе при пролапсе, которые при правильном лечении большей частью являются обратимыми, в особенности при начальных формах заболевания.

По данным М. В. Радовицкого, у 45,5% женщин с фибромиомами матки и у 37,5% женщин с кистомами яичников были обнаружены разнообразные нарушения функции мочевого пузыря преимущественно в виде поллакиурии, реже задержки мочи, императивных позывов и чувства дискомфорта в мочевом пузыре. Наличие указанных опухолей приводит в 89% случаев к деформации и смещению мочевого пузыря с более или менее выраженными застойными явлениями.

Фибромиомы матки и кистомы яичников нередко вызывают нарушение двигательной функции верхнего отдела мочевых путей без явных клинических проявлений, но с отчетливыми изменениями при урологическом обследовании этой группы больных. Морфологические изменения мочевых путей обнаружены у 38% женщин с фибромой и у 42,8% женщин с кистомои яичников. В первую очередь это касается опухолей, расположенных межсвязочно, анте- или ретроцервикальных фибромиом, а также новообразований, ущемленных в малом тазу.

Механическое воздействие опухолей является первопричиной сначала расстройств иннервации мочеточников и почечных лоха нок, а в дальнейшем их морфологических изменений.

В ряде случаев плотные воспалительные инфильтраты в малом тазу были причиной сдавления мочеточников и образования уретеро-пиелоэктазий. Изменения верхних отделов мочевой системы при острых и хронических воспалительных заболеваниях придатков матки, тазовой клетчатки и брюшины могут быть обусловлены не только механическими причинами, но и рефлекторными влияниями, как это было обнаружено в части случаев в виде расширений верхних отделов мочевой системы на стороне, противоположной воспалительному процессу половой сферы. Биконтрастное рентгенологическое исследование в сочетании с зонографией и экскреторной урографией показало, по данным И. П. Романовской и соавт., высокую диагностическую ценность этих методов для установления характера и степени нарушения состояния почек при больших, объемных, образованиях в малом тазу (крупные, быстро растущие миомы матки, фиксированные в тазу новообразования придатков) при невозможности различить какие-либо детали половых органов (инфильтративные процессы в малом тазу, пороки развития женских половых органов) и др.

В 72 диагностически трудных случаях было использовано сочетание пневмопельвеографии с гистеросальпингопиелографией и экскреторной урографией. Для экскреторной урографии применялась двойная доза 70% раствора уротраста (40 мл), что позволило установить различные виды дистопии почек, расширений мочеточников и почечных лоханок и взаимоотношения внутренних половых органов с мочевой системой.

На основании определения функционального состояния почек при хронических рецидивирующих сальпингооофоритах В. А. Кулавский, подвергнув комплексному обследованию 92 женщин, из которых у 28 были гнойные опухолевидные образования придатков, а у остальных – хронический воспалительный процесс в них (вне обострения у 33 и в период обострения – у 31), установил следующее.

Хромоцистоскопия, урография, скеннирование и ренография, определение креатинина в крови и электролитов, применение пробы Зимницкого показали заметные изменения клубочковой фильтрации, секреции и экскреции мочи (по данным ренографических кривых), а также изменения степени поглощения радиоизотопов при скеннировании и др. Это доказывает заметное влияние воспалительных заболеваний придатков матки на состояние почек.

При изучении состояния мочевых путей у больных миомой А. Т. Мартиросян (1974), применив разнообразные способы обследования, доказал особое значение экскреторной урографии, помощью которой были обнаружены как первичные, так и вторичные изменения в мочевой системе.

Изменения в основном зависели не от величины, а от топографии миоматозных узлов. Больше чем у половины больных размер матки не превышал ее величины в 14 недель беременности; у 105-150 больных были обнаружены сдавление, смещение, деформация и дефекты наполнения мочевого пузыря, причем в 80% случаев одновременно была отмечена патология верхних отделов мочевых органов; у 15 обнаружен выраженный гидронефроз (у 10 – односторонний, у 5 – двусторонний); в одном случае установлена полная блокада, у одной женщины – пиелоренальный рефлюкс единственной почки.

Общеизвестно значение исследования состояния мочевого пузыря, а также верхних отделов мочевой системы у больных раком шейки матки второй, а тем более третьей стадии.

Заслуживают внимания новейшие исследования Д. Н. Вайсфельд и соавт. функционального состояния почек у больных с хроническими воспалительными процессами внутренних половых органов при наличии тазово-брюшных вегетоганглионевритов. С помощью радиоизотопной ренографии нередко удавалось обнаружить снижение канальцевой секреции и замедление эвакуаторного спада, причем изменения функции почек определялись не обязательно на стороне локализации  воспалительного процесса в половых органах.

Приведенные краткие данные свидетельствуют о важности тщательного изучения мочевой системы у женщин, страдающих различными видами патологии внутренних половых органов.