Пренатальное определение плода и исследование амниотической жидкости

Как известно, целый ряд наследственных болезней проявляется только у мужчин; поэтому диагноз пола дал бы возможность определить в ряде случаев степень риска рождения больного ребенка и поставить своевременно вопрос об аборте, если установлено развитие зародыша мужского пола. С целью подобной диагностики применяется исследование амниотической жидкости, добытой, главным образом, путем трансабдоминального амниоцентеза. Оптимальным сроком исследования является период от 14 до 16 недель беременности.

Культивирование клеточных элементов вод облегчает анализ хромосом и таким образом диагностику различных аутосомальных и гоносомальных аномалий, особенно сцепленных с полом. Подобные исследования показаны: 1) у беременных старше 40 лет, когда относительно велика рождаемость детей, больных дауновским синдромом; 2) при беременности, когда отец или мать страдают аутосомальной или гояосомальной трисомией (плодовитые монголоиды; так называемые сверхжеп-Щипы) или в семьях которых нередко встречались триеомии; 3) в случаях беременности, когда один из родителей является носителем сбалансированной транслокации; 4) для исключения имевшего место вредоносного для хромосом действия ионизирующей радиации или химических средств. В подобных случаях хромосомные исследования, произведенные у матери, могут дать конкретные данные относительно наиболее вероятного развития поврежденного плода.

Valenti и соавт. путем амниоцентеза произвели 133 пробы, из которых 111 были взяты у женщин в сроки беременности 16–22 недели. Применялось параллельное исследование двумя методами, а именно: 1. – путем   определения   полового хроматина и 2. – флюоресцентным методом идентификации У-хромосомы по методике,  разработанной Caspersson с соавт.  (у 117 плодов). Производился подсчет количества хроматиновых телец и У-флюоресцирующих тел в 100  клетках каждой пробы амниотической жидкости. Содержание полового хроматина в клетках женского плода колебалось в пределах 23–60% (в среднем 40,8%), а  У-флюоресцентных тел – от  0 до 7% (в среднем 1,7%). В клетках плодов мужского пола были получены соответственно  следующие данные: хроматин найден в 0–9% (в среднем 1,9%), У-флюоресцентные тела – в  22 – 89% (в среднем 42,6%).

Исследование полового хроматина дало возможность правильно диагностировать мужской пол плода в 96,1%, а  женский – в  98,3% случаев. На основании подсчета У-флюоресцентных тел получены соответственно следующие цифры: 89,4% у мужских плодов и 98,3% – у женских. Хотя таким образом выяснилось, что флюоресцентный метод не имеет больших преимуществ перед методом исследования полового хроматина в клетках амниотической жидкости, однако он может быть использован в качестве дополнительного диагностического метода в сомнительных случаях, в особенности при подозрении на хромосомные аномалии.

Согласно наблюдениям Laszlo и соавт., выявление флюоресцирующих У-телец в клетках околоплодных вод является важным признаком в деле определения пола внутриутробного плода.

Авторы обследовали 40 женщин при беременности сроком 14–16 недель и определяли пол внутриутробного плода по наличию в клетках околоплодных вод полового хроматина, устанавливая женский пол по тельцам Барра, а мужской – на основании определения У-хромосом, выявляемых в виде флюоресцирующих телец при обработке мазков раствором солянокислого акрихина (воды добывались трансабдоминальным или трансвагинальным амниоцентезом). Оценку производили путем подсчета 100–200 клеток из околоплодных вод. При плодах женского пола число клеток, содержащих тельца Барра,  составляло 12–26%, при плодах мужского пола – 0–4%.

Выявление У-хромосом в 3–5 клетках свидетельствовало о мужском поле плода. Клетки с У-хромосомами у плодов женского пола отсутствовали.

По данным Gardo и соавт., в околоплодных водах определялось 12–26% баррположительных клеток при плодах женского пола и от 0 до 4% – при развитии мужских плодов.

Как указывает Dutrillaux, применение методов изучения хромосом в связи с новой (1971) единой общепризнанной классификацией различных элементов последних на основании идентифицированной структуры различно окрашивающихся участков (band) хромосомы позволяет диагностировать аномалии по трисомии 6, 13, 18, 21, наличие филадельфийской хромосомы, ответственной за возникновение хронической миелоидной лейкемии, и некоторых других. К новым методам  относят флюоресценцию при окраске акрихином, акридином оранжевым без или с предварительным тепловым воздействием,  окраску по Гимза и т. п.

Guibaud и соавт. также указали на возможность более чет-кого определения пола внутриутробного плода путем выявления У-телец с помощью люминесцентной микроскопии. Окрашивающиеся различными флюорохромами У-тельца, определяющие мужской пол, представляют собой дистальную часть хромосомы и выделяются определенным свечением.

Таким образом, может считаться признанным, что путем исследования полового хроматина и хромосомного набора эксфолиированных клеток, находящихся в околоплодных водах, удается установить пол внутриутробного плода, его кариотип и ряд признаков различных обменных нарушений.

Новым является определение полового хроматина в клетках, находящихся в кристеллеровской слизистой пробке шеечного канала. Этот способ исследования, по данным Shettles, оказался безошибочным во втором и третьем триместрах беременности, в то время как в первом триместре получаемые данные являются недостаточно четкими. Отсутствие в отечественной литературе подобных исследований побудило И. Л. Незванову и Р. И. Куликова изучить мазки из цервикального канала у 14 женщин со сроком беременности от 6 до 12 недель, поскольку раннее определение пола плода в первом триместре имеет наибольшую практическую ценность для выявления наследственных заболеваний «сцепленных» с полом (гемофилия, прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна и др.).

Исследовавшиеся цервикальные мазки и мазки эмбриональной ткани, окрашенные акрихинипритом, изучались под люминесцентным микроскопом МЛ-Б2. Изучение оптимального срока для ранней диагностики пола (сравнение результатов исследований в 6–9 недель и в 10–12 недель) показало, что в конце первого триместра удается получить более точные результаты, чем в его середине. В 5 из 14 случаев точное определение полового хроматина оказалось невозможным за счет затруднительной идентификации У-хромосомы. В общем, однако, применение указанного диагностического приема определения пола плода на ранних сроках беременности дало обнадеживающие результаты и, очевидно,  сможет явиться вполне перспективным.

Благодаря дородовому определению содержания в водах аминокислот, мукополисахаридов, гормонов и энзимов удавалось с успехом определять некоторые наследственные болезни обмена веществ (адреногенитальный синдром, синдром Гарлера, болезнь Тей–Сакса, сфиптолшшдозы и т. п.) и начать лечение в антенатальном периоде или во всяком случае сразу после рождения ребенка.

Амниотическая жидкость, добытая на втором триместре беременности, содержит фибробластоподобные и эпителиоидные клетки плода, поддающиеся культивированию. В выращенной клеточной массе может быть определена активность около 30 ферментов, участвующих в развитии наследственных дефектов обмена. Сроки пренатальной диагностики (с 16 недель) наследственных дефектов обмена позволяют своевременно решить вопрос о прерывании беременности. В приводимой ниже схеме О. Б. Святкиной и Л. 3. Кунькиной указаны различные компоненты, которые могут быть изучены при исследовании амниотической жидкости.

Сюда относятся: уже описанное определение пола внутриутробного плода, группы крови, резус-фактора, кариотипа, стероидов, аминокислот, активности ферментов и т. д. Антенатальная диагностика пола крайне важна в профилактике наследственных нарушений, связанных с Х-хромосомой. При плоде женского пола могут возникнуть показания к прерыванию беременности в случае, когда отец страдает тяжелым заболеванием, связанным с Х-хромосомой; в других случаях при плоде мужского пола может возникнуть необходимость прерывания беременности, если мать является носительницей наследственных заболеваний, связанных с патологической Х-хромосомой.

Хромосомный анализ клеток амниотической жидкости стал возможным благодаря их культивированию, что значительно расширило диапазон диагностических возможностей для внутриутробного выявления таких, например, заболеваний, как синдром Дауна. Кариотипирование культуры клеток амниотической жидкости позволяет установить степень повреждения плода в результате тех или иных мутагенных воздействий, например облучения и др.

С целью выявления внутриутробных наследственных расстройств, связанных с Х-хромосомой, в ряде случаев применяется авторадиография. Применение метода меченых атомов позволяет различить в культуре кожных фибробластов две популяции клеток: 1) не воспринимающих меченый субстрат, которые связаны с мутантной Х-хромосомой, снижающей активность траисферазы, и 2) воспринимающих меченый субстрат. Определение метахро-матической зернистости в клетках амниотической жидкости облегчает выявление гетерозигот по ряду заболеваний, как, например, муковисцидоз, болезнь Тей-Сакса, болезнь Гоше, мукополисаха-ридозы и др.

При наследственных заболеваниях обмена в большинстве случаев обнаруживается недостаточность того или иного фермента или энзиматозный блок. Поэтому изучение уровня ферментативной активности в различных компонентах амниотической жидкости (в самой жидкости и в ее клетках в условиях их культивирования) представляет большой интерес. В настоящее время выявлен ряд заболеваний, обусловленных недостаточностью таких ферментов, как кислая и щелочная фосфатазы, глюкозидаза, 3-глюкуронидаза, лактат-дегидрогеназа и многих других, более подробно описанных в книге Emery (1970). Установлено, что изменение уровня ферментов в клетках амниотической жидкости соответствует изменению ферментативной активности в клетках плода. Для антенатальной диагностики обменных заболеваний плода большое значение имеет изучение аминокислотного спектра околоплодной жидкости.

К наследственным заболеваниям обмена относятся также такие заболевания, как цистинурия, глицинурия, гипофосфатазия, церебро-гепаторенальный синдром и ряд других, не проявляющихся до рождения нарушений, как галактоземия и фенилкетонурия, которые невозможно диагностировать на основании исследования амниотической жидкости. Однако, по данным Emery, при применении нагрузочных тестов у беременных женщин метаболические нарушения плода все же удается определить по результатам исследования околоплодной жидкости в сравнении с данными аналогичных исследований у нормальных беременных.

Пренатальноее определение Rh фенотипа плода, по данным анализа клеток амниотической жидкости, произведенное В. И. Лиевым с соавт. (1974), показало, что подобное исследование позволяет с большой надежностью дать ответ на вопрос о Rh  принадлежности плода.

Значительная степень совпадения между принадлежностью клеток амниотической жидкости п эритроцитов плода (новорожденных) доказывает, что фактор содержится в достаточном количестве не только в крови, но и в фетальных тканях. Определение Rh принадлежности плода путем исследования амниотической жидкости в сочетании с другими диагностическими методами может иметь решающее значение для характеристики состояния плода, прогноза беременности при Rh-несовместимости.

По исследованиям С. А. Лаевской и 3. Ф. Васильевой, важное значение должно придаваться изосерологическим показателям крови матери, генотипу крови отца и антенатальному уровню билирубина при оценке резус-иммунологического конфликта у беременных женщин. Авторы показали, что осадок амниотической жидкости содержит антигены плода, причем применение метода абсорбции с использованием специально подготовленных тест-эритроцитов дает достаточно высокий процент специфических ответов. Это позволяет правильно оценить прогноз при иммунологическом конфликте и выбрать обоснованную тактику ведения беременности и родов.

Исследование околоплодных вод, полученных при помощи амниоцентеза, позволяет, как подчеркивают Л. Персианинов и В. Сидельникова (1975), судить о степени тяжести гемолитической болезни плода и степени зрелости некоторых функциональных систем его организма. В частности, при спектрофотографии оптическая плотность билирубина от 0,35 до 0,7 свидетельствует о наличии у плода тяжелой формы гемолитической болезни, и тогда только немедленное родоразрешение дает возможность спасти ребенка. Оптическая плотность билирубина выше 0,7 единиц является показателем наличия у плода либо универсального отека, либо начинающейся гибели.

По данным указанных авторов (на основании свыше 500 проб околоплодных вод), спектрофотометрический анализ позволил антенатально установить правильный диагноз степени тяжести гемолитической болезни в 90,3% наблюдений.

В. М. Садаускас и соавт. также подтверждают, что спектро-фотометрическое исследование оптической плотности околоплодных вод является достоверным методом антенатальной диагностики гемолитической болезни плода. При этом нужно учитывать, что при нормальном течении беременности и здоровом плоде билирубиновый пик  физиологически постепенно снижается.

При обследовании полученных амниоцентезом околоплодных вод (в сроки между 16 – 18 неделями беременности) у 73 беременных, главным образом пожилых женщин, родивших ранее детей с синдромом Дауна (22), с различными другими хромосомными аномалиями (15), с врожденными дефектами метаболизма (12) и т. п. Doran с соавт. установили разнообразные патологические изменения.

Помимо генетических исследований в амниотической жидкости, авторы определяли галактозидазу, гексалидазу, сфингомиелипазу, церебролидазу и др. В частности, из 12 женщин с врожденными пороками метаболизма при биохимическом исследовании вод были установлены болезнь Тей–Сакса, ганглиолидоз, галактоземия и некоторые другие заболевания.

Наиболее выраженные изменения кислотно-щелочного равновесия вод при тяжелой форме гемолитической болезни свидетельствуют о глубоких обменных нарушениях в организме плода. При исследовании околоплодных вод удавалось определить группу крови плода с точностью до 97%. Большую ценность этот метод представляет при АВО-конфликтной беременности. При резус-несовместимости гемолитическая болезнь протекает тяжелее, когда группы крови плода и матери совпадают. Неблагоприятный исход гемолитической болезни наблюдают у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек.

Для установления наличия болезней, связанных с ожирением, исследуют в инкубаторе культуру клеток плода, полученных из околоплодных вод. Биохимический анализ, произведенный через 4–5 недель с момента инкубации клеток, покажет склонность плода к ожирению пли другие обусловленные генетическими причинами энзимные отклонения.

Дело в том, что в последние годы сделан целый ряд важных открытий в области нейрохимии, которые привели к лучшему пониманию девяти родственных наследственных заболеваний, получивших название сфинголипидозов–заболеваний, связанных с нарушением обмена липидов – жироподобных веществ, находящихся во всех тканях организма. Как ныне известно, каждая происходящая в организме химическая реакция регулируется определенным энзимом; количество же и качество этих энзимов намечаются у каждого человека уже при его зачатии. В случаях сфинголипидозов – болезней, сопровождаемых ожирением, энзим, необходимый для обработки липидов, отсутствует. Накапливающиеся в подобных случаях жировые вещества, разрушая нервные клетки, вызывают во многих случаях умственную отсталость, слепоту или другие тяжелые недуги. Особенно тяжелой болезнью из группы липидозов является болезнь Тей-Сакса (амавротическая семейная идиотия).

Уже теперь известно 250 различных типов умственной отсталости, хотя далеко не все они обусловлены биохимическими нарушениями.