Функциональная диагностика состояния вульварного кольца, промежности, тазового дна и маточных связок
Несмотря на функциональное единство и тесную взаимосвязь поддерживающего и подвешивающего аппаратов внутренних половых органов, из практических соображений целесообразно рассмотреть раздельно методы исследования их состояния.
К числу простейших ручных приемов относится растягивание вульварного кольца двумя пальцами одной руки или указательными пальцами обеих рук. Путем надавливания на промежность в сторону ануса (у лежачей больной книзу) объективно определяют эластичность (растяжимость, податливость) промежностного клина. Хорошо сохранившаяся эластичная промежность оказывает значительное сопротивление, препятствуя осмотру шейки матки. Нередко при отсутствии видимого разрыва промежности и кажущейся анатомической целости вульварного кольца отмечается необычайная дряблость всего промежностного мышечного клина, что свидетельствует об имевшем место подкожном разрыве мышц мочеполовой диафрагмы. В таких случаях без особого труда удается проникнуть во влагалище даже «полурукою» (т. е. четырьмя пальцами), и надавив изнутри кнаружи, выпятить промежность вместе с передней стенкой прямой кишки, что позволяет в ряде случаев увидеть через растянутый анус геморроидальные узлы, наличие застойных явлений в прямой кишке и др.
Поскольку хорошее замыкание половой щели имеет несомненное анатомическое и функциональное значение, как одно из физиологических приспособлений, препятствующих развитию опущения половых органов, то, в первую очередь у рожавшей женщины, представляет интерес испытание силы сокращения бульбо-кавернозной мышцы, что производят следующим образом. Введя во влагалищный вход 2 пальца, предлагают женщине сжать их. В одних случаях при этом отчетливо ощущается круговое сдавливание пальцев, что свидетельствует о полноценной функции исследуемой мышцы. В особенно сильной степени это выявляется при вагинизме, когда имеет место не только спазм круговой мышцы влагалищного входа, но и значительное сокращение ряда других мышц (леваторов, приводящих мышц бедер и др.). В сжатии пальцев, введенных во влагалище, принимают участие (при разрывах промежности почти исключительное) сокращения мышц, поднимающих задний проход, так как при происходящем укорочении медиальных пучков этой парной мышцы происходит их сближение и суживается просвет hiatus genitalis. При значительных нарушениях целости обоих леваторов или хотя бы одного из них исследуемой женщине не удается сколько-нибудь заметно сжать пальцы, введенные в среднюю треть влагалища.
К числу функциональных исследований тазового дна (и промежности, а отчасти и связочного аппарата органов малого таза) относится также определение степени смещаемости стенок влагалища, а частично и мочевого пузыря (при натуживании, кашле и др.). У нерожавших женщин или у рожавших, но сохранивших неповрежденными поддерживающий и подвешивающий аппараты, при натуживании отмечается лишь небольшое приоткрывание половой щели без видимого глазом опущения стенок влагалища. Более или менее отчетливое опущение стенок влагалища (главным образом передней) свидетельствует или о природной неполноценности или о приобретенном повреждении леваторов и является признаком начальной стадии опущения внутренних половых органов (пролапса).
При разрывах промежности нередко при натуживании (или даже без него) наблюдается изолированное опущение задней стенки влагалища; если при этом передняя стенка влагалища не опускается (или опускается значительно меньше задней), то это свидетельствует о достаточной сохранности леваторов. Считаем необходимым подчеркнуть, что при полном разрыве промежности в результате родовой травмы (например, при бурной родовой деятельности, уличных родах и т. п.) и даже при извлечении плода щипцами пролапса большей частью не развивается, так как при быстром прорезывании головки леваторы обычно не подвергаются надрывам, хотя и остается зияние половой щели. Больше того, при захватывании шейки матки пулевыми щипцами низвести ее к влагалищному входу не удается, причем подтягивается она не больше, чем шейка у нерожавшей женщины.
Гораздо большую объективную оценку состояния тканей промежности и тазовой диафрагмы дает инструментальное измерение способности соответствующих мышц к растяжению и определение их эластичности с помощью особого прибора-вульвовагиноперинеографа (вагинографа) И. И. Яковлева и В. А. Петрова.
Сконструированный этими авторами вагинограф состоит из двух параллельных пластин типа зеркала Куско. Пластины зеркала укреплены на двух ломаных рычагах, связанных между собой шарнирным механизмом, благодаря чему эти пластины при их раздвигании остаются все время параллельными между собой. Зеркало вводится во влагалище в сомкнутом виде, причем первоначально пластины его располагаются в горизонтальной, а затем в вертикальной плоскости с целью исследования тканей вульварного кольца и промежности как в поперечном, так и в продольном направлениях.
Раздвигание пластин производят посредством микрометрического винта, укрепленного на конце рычагов, и продолжают до тех пор, пока растяжение влагалищного входа не причинит боли исследуемой женщине; затем винт поворачивают в обратную сторону к "нульпункту". В тех случаях, когда необходимо получить данные о релаксационных свойствах ткани, работа предоставляется самим стенкам влагалищной трубки, которые по мере своего сокращения сближают разведенные пластинки зеркала; другими словами, растянув ткань на определенную величину, определяют спонтанное восстановление естественной эластичности ткани при учете фактора времени.
Натяжение, создаваемое с помощью винта, передается не непосредственно на рычаг, оканчивающийся писчиком, а через спиральную цилиндрическую пружину, которая заключена в стальной цилиндр.
Сила растяжения, определяемая с помощью вагинографа, автоматически записывается на бумажной карточке карандашом, укрепленным на конце пружины. В результате получаются записи (диаграммы) (рис. 134), которые обрабатываются посредством наложения на рисунок специального трафарета, что позволяет определять в цифровых величинах характеристики исследуемых тканей. Кривые, характеризующие эластичность тканей родовой трубки, у различных лиц различны. Если подвергнуть изучению достаточное число женщин, то можно установить стандарты, характеризующие нормальную ткань влагалищной трубки, что позволяет отнести состояние исследуемых тканей к нормальному или патологическому.
Рис. 134. Диаграммы, характеризующие свойства ткани влагалища и промежности (по И. И. Яковлеву и В. А. Петрову). а – при податливых, хорошо растяжимых тканях; б – при плохо растяжимых тканях.
С целью определения состояния тазового дна М .В. Елкиным была предложена специальная функциональная проба (леваторотонометрия).
Прибор Елкина состоит из резинового наконечника (можно применить палец от перчатки крупного размера), укрепленного на стеклянном соединителе, резиновых трубок, металлического манометра и баллона для нагнетания воздуха (рис. 135).
Рис. 135. Прибор М. В. Елкина для определения состояния тазового дна и связочного аппарата матки.
Методика выполнения пробы М. В. Елкина следующая: во влагалище лежащей женщины вводится наконечник с таким расчетом, чтобы две трети его располагались во влагалище, а одна треть – снаружи. Давление в наконечнике доводится до 100 мм и закрепляется путем наложения зажима. Придерживая наконечник одной рукой, предлагают испытуемой втянуть задний проход. Стрелка манометра дает колебания в сторону повышения давления. Разница давления в сравнении с исходным указывает на сократительную способность леваторов. Она выражается в следующих цифрах: при слабом развитии тазового дна наблюдается повышение давления от 3 до 8 мм, при среднем развитии – от 8 до 16 мм, а при хорошем – свыше 16 мм.
