Методы лечения бесплодия женщин

Так как одним из основных этиологических факторов женского бесплодия являются воспалительные заболевания гениталий различной давности, то и лечение должно быть в основном направлено на ликвидацию воспалительного процесса и его последствий.

Методы лечения непроходимости маточных труб можно разделить на консервативные и оперативные. При этом различают консервативные методы лечения общего действия, включающие медикаментозные средства, которые вводят перорально, внутримышечно, внутривенно; биостимуляторы   и   тканевую   терапию;   витамины;   кальция   хлорид; сернокислую магнезию, чаще вводимую в комбинации с антибиотиками, сульфамидами или нитрофуранами при преобладании воспалительной этиологии процесса; при сочетании непроходимости маточных труб с эндокринными факторами бесплодия назначают гормонотерапию. Консервативные методы местного действия включают физио-, грязе- и бальнеотерапию. Для лечения бесплодия воспалительной этиологии применяют ряд физических методов лечения, в том числе УВЧ, кварц, диатермию, электрофорез, физиотерапевтическое лечение в комбинации с грязелечением или бальнеотерапией, ультразвук. При женском бесплодии воспалительной этиологии с трубной непроходимостью эффективен гинекологический массаж.

К механическим методам относится гидрогимнастика матки и маточных труб (С. Ш. Алхазишвили и соавт., 1967), которую проводят специальным аппаратом, состоящим из резервуара для жидкости, манометра, цилиндра с поршнем, соединенных трубопроводами. Жидкость из резервуара выталкивается поршнем в полость матки и втягивается обратно.

Для лечения трубного бесплодия применяют абдоминальную и влагалищную декомпрессию, которая заключается в создании дозированного разрежения в области малого таза, что вызывает прилив крови к органам малого таза. Более эффективное воздействие на облитерированные трубы с наибольшим приближением действующего агента оказывает введение лекарственных веществ в матку под давлением – гидротубация. С применением антибиотиков, гиалуронидазы, глюкокортикоидов при гидротубации, которая механически разъединяет спайки и оказывает местное антиаллергическое противовоспалительное действие, возможности лечения трубного бесплодия расширились.

В последние годы для лечения трубного бесплодия используют также протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин, способствующие расщеплению фибрина в лимфатическом и тканевом пространстве, благодаря чему улучшается отток из воспаленной ткани и коллатеральное кровообращение; кроме того, указанные препараты действуют литически на некротические массы, стимулируют рост грануляционной ткани и усиливают процессы регенерации.

Существуют различные методы лечения трубного бесплодия. А. П. Лебедев и К. Б. Акунц (1972) рекомендуют комбинированный метод, состоящий из гидротубации, физиотерапевтического лечения и гинекологического массажа. Для гидротубации применяют смесь из 70 мг гидрокортизона, 128 УЕ лидазы или 50 г химопсина (химотрипсина), а также антибиотиков (пенициллина или стрептомицина по 500 тыс. ЕД) в объеме не более 3–5 мл. Гидротубации назначают на 5-й день после очередной менструации и прекращают за 5 дней до начала следующей; проводят через день и чередуют вначале с физиотерапевтическими процедурами (электрофорез цинка или ультразвук при спаечных процессах, магний-электрофорез – от 6 до 8 процедур), а  затем с гинекологическим  массажем   (до  15 сеансов).

Е. М. Вихлкева и соавторы  (1972)  считают, что лечение трубного бесплодия целесообразно начинать с физиотерапевтических методов – лечебная грязь, озокерит, диатермия, ионофорез, ультразвук и т. д., а затем переходить к лечебным гидротубациям на фоне общеукрепляющих веществ (алоэ, ФиБС, аутогемотерапия, витамины) в сочетании с ультразвуком. Авторы рекомендуют 3 прерывистых курса гидротубации с ультразвуком по 5 сеансов каждый на протяжении 3 менструальных циклов, начиная с 14-го дня цикла. Каждый сеанс лечения начинают с озвучивания аппаратом типа УТП-1 звуковой интенсивностью от 0,4 до 0,8–1 Вт/см2, а затем проводят гидротубацию.

Принцип лечения, разработанный Я. П. Сольским и Л. И. Иванютой (1975), заключается в следующем. Гидротубацию производят теплым изотоническим раствором натрия хлорида, 10 мг химотрипсина, 4 мл 2% раствора дикаина и антибиотиками с учетом чувствительности больной к бактериальной флоре. Дикаин применяется с целью обезболивания и снятия спазма трубных сфинктеров. На курс больная получает 4–5 гидротубации, которые проводятся через день с 9–10-го дня до 20–21-го дня менструального цикла в стационарных условиях в сочетании с лечебной физкультурой или гинекологическим массажем. Курс лечения повторяют ежемесячно в те же дни менструального цикла. Количество курсов зависит от эффекта лечения (4–6). Одновременно больные получают биогенные стимуляторы (20–25 инъекций алоэ или ФиБСа). В стационарных условиях больные получают парафино- или электрофизиолечение (диатермия, индуктотерапия или ионогальванизация).

Во 2-й месяц в течение 2 нед больные получают ионофорез калия йодида, кальция хлорида или 10% раствора норсульфазола, в последующие 2 нед – диатермию. В течение 3-го месяца назначают грязелечение или аппликации парафина, чередуя с гинекологическим массажем или лечебной физкультурой. В 4-й месяц заканчивают лечение продуванием труб или гидротубацией. Если проходимость маточных труб не восстанавливается, проводят дополнительный курс гидротубации   со   следующей   лекарственной   смесью: антибиотики, 64 УЕ лидазы, 0,25% раствор новокаина. На курс – от 5 до 6, гидротубации. При отсутствии эффекта назначают дополнительные курсы гидротубации.

Заслуживает внимания методика лечения, разработанная 3. С. Зембицкой (1965). После окончания менструаций больные перед сном спринцуются теплым (40–50° С) раствором марганцовокислого калия (1:10 000), отваром эвкалипта или тысячелистника в сочетании с ежедневным согревающим полуспиртовым компрессом на низ живота на 6–8 ч. Параллельно назначают антибиотики в течение 5–7 дней, Выбор их следует производить под контролем устойчивости бакте-риальной флоры цервикального канала к разным антибиотикам. Вводить нужно антибиотик, к которому бактериальная флора наиболее чувствительна. Если нельзя определить устойчивость бактериальной флоры к антибиотикам, больным назначают различные препараты, например 1-й курс лечения проводят стрептомицином (500 тыс. ЕД), а следующий – пенициллином или мицерином по 400 тыс. ЕД. Можно применять и оба антибиотика вместе. Применяют их не реже 1 раза в сутки, но можно разделить указанную дозу и на 2 раза (утром и вечером). После этого больной назначают инъекции плазмола по 1 мл в течение 30 дней в зоны Геда–Снегирева в сочетании с согревающими компрессами либо пелоидодистиллат с последующим наложением парафиновой аппликации. После окончания данного курса приступают к консервативному восстановлению проходимости маточных труб. Больные получают гидротубации со следующей лекарственной смесью: антибиотики – 300 тыс. ЕД пенициллина или 500 тыс. ЕД стрептомицина (в зависимости от чувствительности), 10–20 мл 0,5% раствора новокаина, 64 УЕ (0,1 г) лидазы, 50 мг кортизона. Количество гидротубации зависит от эффективности восстановления проходимости труб, но не менее 10.

Нами разработан и применен метод комплексного поэтапного лечения трубного бесплодия на фоне хронического воспалительного процесса в амбулаторных условиях: 1-й этап – подготовительный 2-й – 4–3 курса гидротубации, 3-й – применение биогенных стимул ляторов и витаминотерапии после ликвидации воспалительного процесса, 4-й – грязетерапия и гинекологический массаж матки.

Подготовительный этап лечения заключается в санации влагалища и шейки матки, ликвидации скрытых или выраженных очагов инфекции в мочевых путях и прямой кишке, предупреждении осложнений, которые могут возникнуть после инструментальных методов обследования, гистеросальпингографии и гидротубации.

Перед гидротубацией каждых 3 дня больные получают гоновакцину в возрастающей дозировке от 0,2 до 1 мл (иногда до 2 мл), В дни инъекций гоновакцины всем больным назначаем инстилляцию мочевого пузыря, влагалищные ванночки и микроклизмы поочередно растворами риванола, протаргола, колларгола, марганцовокислого калия, фурацилина (1:4000) в количестве 100–150 мл каждого, После этого обрабатываем наружный зев шейки матки и уретры 2–3% раствором колларгола. Такой комплекс санации  (влагалище, шейка матки, смежные тазовые органы обрабатывают от 5 до 10 раз) позволяет доводить накануне гидротубации чистоту влагалищного содержимого до I–II степени.

При гидротубации аппаратами собственной конструкции в полость матки вводим лекарственную смесь следующего состава: 500 тыс. ЕД пенициллина или 500 тыс. ЕД пенициллина с 500 тыс. ЕД стрептомицина, реже – 500 тыс. ЕД неомицина, 50 мг гидрокортизона, 128 УЕ лидазы, 25 мл 0,25% раствора новокаина, трипсина или химотрипсина (по 10–20 мг). Антибиотики назначаем после определения чувствительности микрофлоры влагалищных выделений и мочи. При непереносимости антибиотиков вместо них в лекарственную смесь включаем 12–20 мл раствора фуразолидона (1:20 000). За 1 раз вводим, не более 20–25 мл лечебного раствора, так как введение большого количества его иногда сопровождается образованием гидро-сальпинксов. Для предупреждения спазма сфинктеров маточных труб за 30 мин до гидротубации всем больным назначаем 1 мл 1 % раствора апрофена, 1 мл ношпы или 1 мл 0,1% раствора атропина. Гидротубацию проводим с применением индивидуальной, стерильной системы.

Второй этап лечения длится с перерывами 3 (реже 4) мес. Больные получают по 3–4 курса – на курс 6 гидротубации. Проводим их в амбулаторных условиях на 7–8-й день после менструации через каждые 2–3 дня и прекращаем за 3–4 дня до следующей менструации. После процедуры больные 2 ч отдыхают.

Принимая во внимание психо-эмоциональную неуравновешенность бездетных женщин, назначаем им на 1-м и 2-м этапах лечения (за сутки до каждой гидротубации) транквилизаторы (по 0,3 г триоксазина 3 раза в день или по 0,005 г элениума 2 раза в день) и десенсибилизирующие препараты (по 0,05 г димедрола 2 раза в день). Это позволяет избежать спазма труб и аллергии во время и после гидротубации.

При тканевой и витаминотерапии больным вводим через каждых 2 дня подкожно в надлобковую область плазмол, алоэ или стекловидное тело по 1 мл (на курс – 25 инъекций); внутримышечно – сыворотку Филатова начиная с 2 мл в возрастающей (на 2 мл) дозе до 12 мл, с последующим понижением ее. Всего назначаем 12 инъекций через день. Витаминотерапия включает цианокобаламин по 200 мг (на курс 25 раз) через 2 дня внутримышечно, 6% раствор тиамина и 5% раствор пиридоксина по 1 мл (25 инъекций) через день, по 0,3 г кислоты аскорбиновой и по 0,01 г кислоты фолиевой 3 раза в день.

Рассасывающее, физиотерапевтическое и грязелечение осуществляем на базе местной бальнеогрязелечебницы и в условиях курорта. На последней стадии лечения больным назначаем 2–3 курса гинекологического лечебного массажа матки (на курс проводят 12– 15 сеансов).

Описанный метод может быть рекомендован для консервативной реабилитации трубного бесплодия в амбулаторно-поликлинических условиях, что позволит не отрывать женщин-работниц от производства.

В последние годы во второй этап описанного выше метода лечения включены электропроцедуры: ультразвук, электрофорез и общее облучение тела кварцем. Лечебную гидротубацию чередуем с ультразвуком – на курс 4–5 сеансов (всего 15–20 сеансов) ультразвука начиная от 0,4 Вт/см2 до 0,8–1 Вт/см2. Перерывы между курсами – 2 нед. Ультразвук оказывает нервнорефлекторное, противовоспалительное, рассасывающее действие, повышает проницаемость клеточных мембран и улучшает кровообращение. Гидротубацию можно чередовать или сочетать с электрофорезом калия йодида, цинка и прополиса. Больные после лечебной гидротубации на следующий день получают электрофорез на брюшно-крестцово-поясничную область. Курс лечения зависит от эффекта восстановления проходимости труб (в среднем 20–25 сеансов).

Для рассасывающих методов воспалительных процессов гениталий используют и общее ультрафиолетовое облучение. Через 2 ч после лечебной гидротубации больные получают ультрафиолетовое облучение всего тела: расстояние от маячного кварца – 1,5 м, начинают с 1 мин и доводят до 12–15 мин (после каждой процедуры добавляют по 1 мин). Общее количество сеансов ультрафиолетового облучения с количеством гидротубации – в среднем 20–25 сеансов.

Консервативная реабилитационная терапия нередко способствует ликвидации спаечного процесса и восстановлению проходимости маточных труб, что приводит к зачатию. Курортное лечение на завершающих стадиях лечения бесплодия может быть проведено в здравницах Пятигорска, Старой Руссы, Мацесты, Саки, Куяльника, Цхалтубо, Евпатории и др.

При неоднократном безуспешном проведении консервативной терапии возникает вопрос о хирургическом лечении непроходимости труб.

В настоящее время с целью ликвидации трубного бесплодия применяют ряд пластических операций на придатках матки: сальпинго-лизис – освобождение труб от спаек и восстановление проходимости абдоминальных концов труб; стоматопластика – искусственное образование абдоминального отверстия трубы; сальпингоанастомоз – сшивание трубы конец в конец; имплантация яичников в трубу или в матку, для того чтобы после овуляции яйцеклетка поступала в трубу или в полость матки; имплантация проходимого участка трубы в матку. Применение при этой операции полиэтиленовых протезов улучшает результаты. Как во время операции, так и в ранний послеоперационный период необходимо проводить гидротубацию с антибиотиками и кортикостероидами либо вводить эти вещества через катетер непосредственно в брюшную полость. Хирургические методы лечения трубной непроходимости сопряжены с большим риском для больной, эффективность их, особенно в отношении наступления последующей беременности, значительно ниже консервативной реабилитации, поэтому они не получили широкого распространения.

Лечению женщин с бесплодием эндокринной этиологии должно предшествовать уточнение степени нарушения функции яичников и определение уровня поражения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники. При этом необходимо исключить или подтвердить нарушения в надпочечниках и щитовидной железе. Это нелегкая задача, так как нарушение одного из звеньев единой в функциональном отношении сложной системы, принимающей участие в репаративной функции женщины, вызывает дисфункцию всей системы в целом. Только после такого предварительного исследования можно проводить целенаправленное лечение гормональными препаратами эндокринного бесплодия женщин в соответствии с клинической формой и степенью нарушения в каком-либо звене с учетом нарушений в других эндокринных железах.

При бесплодии, обусловленном синдромом Штейна–Левенталя, консервативное лечение зачастую неэффективно, показано хирургическое лечение – клиновидная резекция яичников. Если экскреция 17-КС после операции остается несколько повышенной и беременность не наступает, следует дополнительно назначить преднизолон на протяжении 2–3 мес по 5–10 мг в день. При надпочечниковой гиперандрогении (андрогенитальный синдром) преднизолон назначается по 10–15 мг в день до стойкого снижения экскреции 17-КС и еще в течение 4–6 мес по 5 мг в день (Л. П. Бакулева и др., 1976). При дисгенезии гонад и выраженных формах недоразвития яичников любая терапия может быть неэффективной. При бесплодии гипоталамо-гипофизарного происхождения можно назначать префизон (экстракт передней доли гипофиза с преимущественным лютеииизирующим действием) по 1–2 мл (25–50 ед.) в течение 10 дней (С. Н. Хейфец, 1970), а также препараты гонадотропных гормонов.

При нарушении функции щитовидной железы и экстрагенитальных заболеваниях всегда начинают с лечения основного заболевания с последующим переходом на целенаправленное комбинированное лечение нарушения менструального цикла.

Бесплодие, сопровождающееся нарушениями менструального цикла, Л. С. Персианинов (1974) рекомендует лечить циклически гормонами: фолликулин в первую фазу менструального цикла по 10 тыс. ед. ежедневно или через день, а во вторую фазу – по 1 мл 0,5% прогестерона в течение 6–8 дней ежедневно. Такая терапия эффективна в 10–30% случаев. Хорошие результаты дают прерывистые курсы лечения синтетическими прогестинами.

У больных с вторичной аменореей или отсутствием менструации в течение 2–3 мес мы по анамнезу устанавливали начало менструации и назначали им следующее лечение.

При наступлении менструации необходимо провести еще 2 курса начиная с 3-го дня после окончания менструации. При отсутствии эффекта провести еще 2–3 курса. Это лечение сочетают с электрофорезом цинка (6 сеансов на курс) и витаминотерапией (по 0,3 г аскорбиновой кислоты и по 0,01 г фолиевой кислоты 3 раза в день, витамин Е по 1 мл внутримышечно в течение 15 дней).

В случае ановуляции на фоне достаточной насыщенности организма эстрогенами рекомендуется назначать только хорионический гонадотропин по 1500 ед. внутримышечно ежедневно между 11-м и 15-м днем цикла, а при недостаточности лютеиновой фазы – по 1500 ед. через день между 13-м и 23-м днем.

С появлением синтетических прогестинов (бисекурина, овулена,нон-овлона) имеется возможность лечения бесплодия путем гормонального стимулирования. На 5–6-й день после менструации назначают один из синтетических прогестинов по 1 таблетке в день на протяжении 21 дня.

Через 2–3 дня после терапии прогестинами наступает менструальноподобная реакция, которая обычно продолжается 4–5 дней. С 5-го дня менструального цикла вновь назначают синтетические прогестины (по 1 таблетке в день в течение 21 дня). Всего проводят 2–3 цикла гормонотерапии с интервалом 7 дней, после чего делают перерыв в лечении на 2–3 мес.

Синтетические прогестины оказывают тормозящее влияние на систему гипоталамус – гипофиз – яичники. После отмены лечения у некоторых больных эта система может самопроизвольно стимулироваться. При отсутствии такой реакции на отмену синтетических прогестинов необходимо применить клостилбегит, который непосредственно стимулирует овуляцию. Рекомендуется применять его в течение 5–7 дней по 50–100 мг начиная с 5–7-го дня менструального цикла или менструальноподобной реакции.

После повышения эстрогенов в результате инъекций 50–60 мкг/сут гонадотропинов через 24–48 ч вводят 9000 ед. хорионического гонадотропина однократно или по 3000 ед. в течение 3 дней.

У больных, страдающих бесплодием, при дисфункциональных маточных кровотечениях наряду с выскабливанием слизистой оболочки тела матки применяются методы консервативного гемостаза, поскольку повторная операция может вести к осложнениям в связи с травматизацией базального слоя эндометрия. Согласно рекомендациям И. А. Мануйловой с соавторами (1975), прием синтетических прогестинов, в частности инфекундина, с целью гемостаза можно начинать с 1–2 таблеток вначале через 1–2 ч, а затем через 3–6 ч, т. е. всего до 4–6 таблеток в 1-е сутки (в зависимости от интенсивности кровотечения). Во 2-е сутки назначают 2–3 таблетки, 3–4-е – 2 таблетки, а начиная с 5-го дня – по 1 таблетке в день. Общая продолжительность лечения – в среднем 21 день.

Наряду с гормональной и витаминотерапией проводят физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение. Из физиотерапевтического лечения рекомендованы методы, активизирующие функцию гипоталамуса и гипофиза. С этой целью назначают 10–12 сеансов гальванизации с цинком (шейно-лицевое наложение электродов) или с витамином Bi (назальная и трансабдоминальная локализация электродов), а также электростимуляцию шейки матки по С. Н. Давыдову  (1961).

Для проведения сеансов электростимуляции шейки матки женщину укладывают на кресло, шейку матки обнажают с помощью зеркал и обрабатывают спиртом, после чего дезинфицированный электрод вводят в цервикальный канал до внутреннего зева и включают электростимулятор. Курс лечения – 6–8 сеансов электростимуляции по 2 сеанса в неделю, продолжительность от 3 до 8 мин.

Одним из важных факторов, способствующих повышению эффективности лечения при гормональном бесплодии, являются грязи, которые применяются в виде аппликаций, вагинальных или ректальных тампонов. Грязелечение желательно проводить в комплексе с углекислыми ваннами, гимнастическими упражнениями.