Профилактика и терапия кровотечения и кровоточивости
Одной из важных задач, стоящих перед анестезиологом, является профилактика и лечение кровоточивости и кровотечения. Решающим в профилактике этого осложнения кроме хирургической техники является поддержание нормальных показателей артериального давления и свертывающей системы крови. В ряде случаев для уменьшения кровоточивости, которая увеличивается в связи с застоем в малом тазу, особенно у женщин в преклимактерическом периоде, целесообразно использовать специальные методы управляемой гипотензии, в частности ганглионарную блокаду, фторотановый или пентрановый наркоз, перидуральную анестезию. Для снижения риска церебральных осложнений и дренирования крови из операционного поля таз приподнимают, а головной конец стола опускают.
Major (1968) считает, что хороший эффект от ганглиоблокаторов удается достичь только при выраженной гипотензии, в то время как в случае перидуральной анестезии кровоточивость резко снижается даже при стабильных величинах артериального давления.
По данным Bond (1969), присоединение к перидуральной анестезии фторотанового наркоза сопровождается снижением артериального давления, в то время как кровоточивость тканей остается такой же, как при только перидуральной анестезии. Это объясняется тем, что при перидуральной анестезии области Т-10, L-1 вегетативнаая блокада происходит выше малого таза и наблюдается вазомоторная иннервация его, что позволяет компенсаторной вазоконстрикцией уменьшить кровоточивость в месте операции. Присоединение фторотана расширяет суженные сосуды и поэтому дальнейшего снижения кровоточивости не наблюдается, хотя артериальное давление падает. Таким образом, если применяется перидуральная анестезия, то этой категории больных не может быть рекомендован наркоз фторотаном и пентраном. Более показано сочетание перидуральной анестезии с наркозом закисью азота.
При выполнении управляемой гипотензии целесообразно поддерживать артериальное давление в пределах 80–90 мм рт. ст., так как более значительное снижение грозит нарушением кровообращения в жизненно важных органах, а при более высоком давлении кровоточивость не уменьшается.
Чувствительность женского организма к кровопотере зависит от ряда факторов, в том числе от характера патологического процесса и вида оперативного вмешательства. Н. В. Стрижкова (1975) обнаружила особенно резкое падение гемодинамики при гиповолемии у больных со злокачественными заболеваниями половых органов и тубоовариальными воспалительными опухолями. Особенно неблагоприятное влияние на гемодинамику больных со злокачественными опухолями гениталий оказывает предоперационная лучевая терапия. Кровопотеря у этих пациенток значительно больше, чем в тех случаях, когда облучение не применяли.
Особенно резко отягощает состояние больных сочетание массивной кровопотери и травматического шока (В. А. Неговский, 1977). Это является наиболее частой причиной терминальных состояний. Если кровопотеря не превышает 10% объема циркулирующей крови, то есть 500 мл, то она не приводит к заметным изменениям гемодинамики. Центральное венозное давление может не снижаться, так как уменьшение ОЦК приводит к повышению притока лимфы в вены грудной полости и через несколько часов происходит выравнивание массы циркулирующей крови. Если кровопотеря достигает 20% ОЦК, организму ее трудно компенсировать, а если приближается к 40%, то летальный исход неизбежен. Учитывая эти данные, а также то, что человек может жить при потере 80% эритроцитов, можно сделать вывод, что отрицательное влияние кровопотери в первую очередь связано с уменьшением объема циркулирующей крови, а не с потерей эритроцитов, транспортирующих кислород.
Вышеприведенные данные определяют тактику лечения больных с острой кровопотерей во время оперативных вмешательств. Основная цель терапии – быстрейшее восстановление ОЦК. Поэтому в последние годы рекомендуется начинать восполнение кровопотери с переливания кровезаменителей, если она не превышает 400–500 мл, то в переливании крови нет необходимости. Если кровопотеря достигает 1 –1,5 л, то половину ее можно восполнить полиглюкином, реополи-глюкином, гемодезом и кристаллоидными заменителями, а остальную часть – свежецитратной кровью. Чем больше кровопотеря, тем больше должен быть удельный вес перелитой крови. Однако во всех случаях целесообразно применять микродекстраны и кристаллоиды, так как именно они улучшают реологические свойства крови, восстанавливают заряд эритроцитов, чем предотвращают их агрегацию и стаз, а также нарушение микроциркуляции. Макродекстраны (полиглюкин) используют в тех случаях, когда нужно на длительное время удержать объем крови, так как они выводятся с мочой только через 24–48 ч.
Переливание крови нужно начинать как можно раньше, так как при запоздалом кровезамещении больших кровопотерь для восстановления гемодинамики количество переливаемой крови и жидкостей должно превышать объем потерянной крови. Если восполнение начато через 3–4 ч, то необходимо перелить крови на 15–20% больше, чем потеряно. При переливании крови необходимо помнить о токсическом действии цитрата натрия и опасности гиперкалиемии. На каждые 500 мл крови нужно вводить по 10 мл 10% раствора кальция глюконата или кальция хлорида.
Мы полностью согласны с мнением Н. С. Бакшеева (1975) о нецелесообразности внутриартериального нагнетания крови при острой кровопотере с выраженными нарушениями гемодинамики. Затрата времени на поиски артерии значительно удлиняет период острой гиповолемии, а преимущества внутриартериального переливания перед внутривенным сомнительны.
При лечении острой кровопотери врачу иногда приходится использовать кровь универсального донора – группа I (0). В настоящее время установлено, что при небольших кровопотерях можно переливать не более 300–400 мл такой крови, а при кровопотере свыше 1 л необходимо использовать только одногруппную кровь. Желательно использовать кровь свежих сроков хранения, так как при длительном хранении она становится кислой, рН крови снижается за счет гликолиза, уменьшается электрический заряд эритроцитов, возникает гемолиз. Особое значение имеет использование разовых капельниц со специальными фильтрами, задерживающими сгустки крови, которые, попадая в легочные сосуды, нарушают легочный кровоток и являются причиной тяжелой дыхательной недостаточности в послеоперационный период. При массивных переливаниях крови для коррекции ацидоза рекомендуется введение 20 мл 3% раствора натрия бикарбоната на 500 мл перелитой крови.
При подозрении на связь кровотечения с нарушениями свертывающей системы крови (коагулопатию) необходимо обязательно использовать экспресс-диагностику. С этой целью определяют время свертывания крови по Ли–Уайту, наблюдают за лизисом сгустка. Для этого 2 мл крови из вены берут в пробирку (лучше центрифужную) и включают секундомер. Пробирку ставят на водяную баню при температуре 37° С, через каждые 30 с проверяют наличие свертывания. Время, через которое кровь перестает течь по стенке пробирки при ее наклоне, определяет скорость свертывания. В норме время свертывания составляет 4–6 мин.
После определения времени свертывания крови пробирку оставляют на водяной бане для наблюдения за лизисом сгустка. При отсутствии фибринолиза сгусток остается плотным больше, чем 2 ч. При лизисе сгустка в течение 30–60 с нередко возникают тяжелые геморрагии.
Отсутствие или замедление свертывания крови может быть обусловлено многими факторами: снижением содержания фибриногена, тромбоцитов, резкой гемодиллюцией, повышением гепариновой активности, фибринолизом, что контролируется с помощью коагулограммы и тромбоэластограммы.
Выбор интенсивной терапии при кровотечении определяется в первую очередь причиной ее развития. При кровотечении, вызванном операцией, применяются хирургические методы остановки. В этих случаях нецелесообразно применение препаратов, повышающих свертывание крови, так как в ответ на кровотечение свертываемость, как правило, повышается. Необоснованное использование гемостатических средств может способствовать возникновению тромбоэмболических осложнений и синдрома внутрисосудистой коагуляции с последующим развитием коагулопатии «потребления», когда в ответ на агрегацию и микротромбозы повышается фибринолитическая активность крови, усиливающая кровоточивость.
Таким образом, терапия при кровотечении и повышенной кровоточивости должна быть дифференцированной. В случаях кровотечения, связанного с нарушениями сосудистого компонента гомеостаза или структуры сосудистых стенок, лечение должно носить антисклеротический и противовоспалительный характер. Необходимо также предупреждать развитие гипертензии. Для лечения таких кровотечений применяется аскорбиновая кислота (200–400 мг/сут), витамин Р и токоферола ацетат. При нарушении сосудистой проницаемости, кроме того, вводят кальция хлорид, рутин, спленин, антигистаминные средства. При гипертензивном синдроме назначают гипотензивные препараты (дибазол, платифиллин, папаверин, сернокислая магнезия, препараты раувольфии), а в более тяжелых случаях – ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, арфонад).
Одной из частых причин послеоперационных кровотечений является гипофибриногенемия, которая чаще наблюдается у женщин со злокачественными новообразованиями, может возникать после болезни Боткина и при других выраженных нарушениях функции печени. Однако наиболее часто значительное снижение концентрации фибриногена бывает при внутрисосудистой свертывании крови, нередко возникающем при массивных кровопотерях и геморрагическом шоке. Множественные тромбозы и большие внутриполостные гематомы вызывают истощение запаса фибриногена. Ориентировочные данные о снижении количества фибриногена можно получить по внешнему виду сгустка крови, образующегося при определении времени свертывания крови. Сгусток при этом рыхлый, желеобразный, легко выпадает из пробирки. В отличие от фибринолиза на стенках пробирки остаются нити фибрина. Более точные данные дает количественное определение концентрации фибриногена. При снижении его уже до 120–150 мг°/о наблюдается повышенная кровоточивость. Следует отметить, что время свертывания крови при гипофибриногенемии не удлиняется.
Лечение в этих случаях заключается в переливании 2–7 г фибриногена до восстановления нормального уровня его в крови. Менее эффективным является переливание сухой плазмы. Даже свежая кровь не может привести к заметному увеличению концентрации фибриногена.
Часто кровотечение возникает при остром фибринолизе. Как правило, активация фибринолитической системы является ответом на острую кровопотерю, гипоксию, шок, клиническую смерть. Она является компенсаторной реакцией организма, направленной на ликвидацию последствий внутрисосудистой коагуляции. Причиной повышения фибринолитической активности могут быть различные патологические состояния, при которых наблюдается усиленный распад тканей, – операции, воспалительные процессы. Она возникает под влиянием аллергических и анафилактических процессов, несовместимых трансфузий крови. По данным М. А. Уманского (1966), развитию фибринолиза способствуют метаболический ацидоз, септические состояния различной этиологии. Некоторые фармакологические препараты также активируют фибринолиз (полиглюкин, соли магния).
Кровотечения у больных, оперированных по поводу заболеваний матки, могут быть связаны с тем, что в ее тканях имеется значительное количество веществ, участвующих в активации фибринолиза (особенно при локализации в матке злокачественных опухолей). Операции на матке приводят к освобождению фибринолитических веществ и развитию кровотечения.
Лечение при таких кровотечениях должно заключаться в восстановлении концентрации фибриногена в крови введением 2–6 г препаратов человеческого фибриногена и в нейтрализации активности фибринолитических ферментов, для чего внутривенно вводят 2–4 г эпсилон-ами-нокапроновой кислоты. При отсутствии эффекта эту дозу можно повторить. Хороший эффект оказывает также антифибринолитический препарат амбен (памба) и ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, гордокс).
Кровотечения могут быть также обусловлены увеличением активности гепарина. Это возникает при хронической уремии, аллергических реакциях, шоке и коллапсе, гемолизе вследствие переливания несовместимой крови, под влиянием салицилатов, после лучевой терапии, при введении гепарина для лечения тромбоэмболически» заболеваний. Повышение гепариновой активности всегда сопровождается удлинением времени свертывания крови, снижением протромбинового индекса. Однако наиболее точное представление дает определение тромбинового времени. Эффективным средством нейтрализации активности гепарина является внутривенное введение 0,2% раствора протамина сульфата. Его вводят дробно, дозами по 10–20 мг, под контролем времени свертывания крови.
Реже отмечаются кровотечения, связанные с тромбоцитопенией. Она возникает при длительных травматичных операциях, сопровождающихся большими кровопотерями, и гемодилюции. По данным Morit (1960), у женщин в период менструации наблюдается повышенная хрупкость тромбоцитов, что может быть причиной усиления кровоточивости во время операции. При этом осложнении самым эффективным является переливание тромбоцитарной взвеси, тромбоцитоплазмы или тромбоцитарной массы. Применение донорской крови старых сроков хранения нецелесообразно, так как тромбоциты в ней разрушены.
Даже переливание свежей донорской крови не всегда заметно поднимает уровень тромбоцитов, поскольку приходится применять очень большое количество крови, что может вызвать перегрузку сосудистого русла.
Причиной кровотечения могут быть также заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее коагуляционной функции. В этих случаях терапия должна быть направлена на восстановление функции печени.
