Проточный перитонеальный диализ
Проточный перитонеальный диализ, наиболее прогрессивный из всех пассивных дренирований, применяют при разлитом гнойном перитоните (рис. 23, 24). Следует подчеркнуть, что в последние годы продолжается изучение данного метода, разрабатываются противопоказания к его использованию, предлагаются новые составы диализирующих растворов, а также методы, обеспечивающие возможно полный отток диализа. При проведении перитонеального диализа удается быстро уменьшить интоксикацию, эвакуировать продукты белкового метаболизма, восстановить функцию кишечника. Применение перитонеального диализа позволило, по данным М. Moukhtar и S. Romey (1981), уменьшить летальность от перитонита при гинекологической патологии (внебольничные аборты и разрывы гнойных тубоовариальных образований) с 47 до 24%.
Тем не менее нельзя не обратить внимание и на ряд недостатков данного метода. Установлено, что даже самый сложный по составу диализирующий раствор не может воспроизвести ни минерального, ни тем более белкового «зеркала» крови. Это неизбежно ведет к потере тех веществ, которые имеются в крови и отсутствуют в диализирующем растворе. При интенсивных режимах проточного диализа темп таких потерь может быть настолько велик, что собственных компенсаторных механизмов может оказаться недостаточно. Кроме того, в условиях проточного диализа даже минимальные затруднения оттока диализирующего раствора из брюшной полости могут привести к резкому увеличению давления и выраженным циркуляторным расстройствам. Другим, не менее серьезным недостатком проточного перитонеального диализа является необычное для организма при данном методе раздражение рецепторов брюшины и, следовательно, возможность развития нежелательных рефлекторных реакций. Устранить эти реакции блокадой рецепторов новокаином можно лишь частично (диализ начинают с введения не менее 400 мл, 25% раствора новокаина). Более высокие концентрации анестезирующих брюшину веществ могут оказать резкое токсическое действие.
На значительные нарушения водно-солевого обмена и опасность гипергидратации при диализе указывают Б. С. Данилова (1974), А. А. Травин и Е. С. Владимирова (1979) и др. Основной причиной гипергидратации является неадекватный отток жидкости из брюшной полости, несмотря на изменение положения дренажей и осмолярности вводимой жидкости.
Рис. 23. Проведение перитониального лаважа: а) эффективный лаваж; б), в) снижение эффективности за счет уменьшения оттока диализа
Рис. 24. Дренирование Дугласова пространства для проведения перитониального
диализа: а) рассечение заднего влагалищного свода; б) выведение дренажной трубки
Возможность образования электролитного и белкового дисбаланса при проточном перитонеальном диализе заставила некоторых исследователей отдать предпочтение фракционному диализу. Суть этого метода заключается в том, что в брюшную полость вводят 1-2 л диализирующего раствора, включающего антибиотики широкого спектра действия, и после экспозиции в течение 50-60 мин диализат пассивно удаляют через те же дренажи. Однако и этот метод имеет существенный недостаток: именно при его применении особенно велика опасность развития межкишечных абсцессов. Кроме того, полная эвакуация диализата при этом методе практически исключается.
Именно поэтому Краснопольский В. И. и Кулаков В. И. (1984 г.) считают, что при необходимости проведения диализа в послеоперационном периоде предпочтение все же следует отдавать проточному методу. При этом следует согласиться с В. С. Савельевым и соавторы (1975), по мнению которых считают основными мерами профилактики осложнений в этом случае сокращение длительности промывания брюшной полости, своевременную коррекцию водно-солевого баланса и белкового обмена, а также обеспечение хорошего оттока диализата.
Затонский Б. Я (1990 г.) для улучшения дренирующих свойств широко распространенных силиконовых трубок и создания лучших предпосылок для оттока выпота из брюшной полости предлагает использовать в качестве дренажа не одну трубку, а две, выведенные вместе через отдельный прокол. Две трубки, уложенные вместе, проходя через переднюю брюшную стенку и через кольпотомическое отверстие приобретают новые полезные качества (рис. 25, 26).
Рис. 25. Схема дренирования брюшной полости двумя трубками
Рис. 26. Двухтрубное дренирование при задней кольпотомии
Помимо двух основных дренирующих отверстий они образуют еще два дополнительных канальца. При этом дренирующую функцию выполняет не только внутренний просвет трубок, но и наружные их стенки, что создает предпосылки для оттока выпота от участков, расположенных по ходу всего дренажа. Об этом свидетельствует, как правило, обильно промокающая повязка на месте выхода дренажей, чего практически не наблюдается, когда стоит одна трубка.
Двухтрубчатый способ с некоторой модификацией применяется для дренирования полости матки при лечении эндометритов (рис. 27). Однако он не лишен существенных недостатков. Возможно развитие напряженного гидроперитонеума, что является следствием нарушения адекватности оттока диализата вследствие закупорки просвета дренажей. В связи с этим может наблюдаться гипергидратация. Задержка инфицированной жидкости в организме может быть причиной диссеминации гнойного процесса.
Рис. 27. Двухтрубчатое дренирование полости матки
Необходимость создать хорошую эвакуацию раневого отделяемого и диализата заставила хирургов искать возможности принудительной аспирации. J. Formeister и D. Elias (1976) предложили для активной аспирации трехпросветный дренаж. В перфорированную наружную трубку-кожух вставляют две тонкие трубки с перфорированными боковыми стенками. Одна из этих трубок аспирирующая, другая — ирригационная, открытая в дистальном отделе, а в проксимальном имеющая клапан, который при аспирации закрывается. Пространство между кожухом и внутренними трубками заполнено мягкой полиуретановой пеной, пропускающей жидкость и воздух. В дистальном конце кожуха имеются отверстия для нагнетания и выпуска воздуха. По мнению авторов, такая система может бесперебойно работать в течение 3 нед. Т. R. Filler и со- авт. (1964) для активной аспирации и орошения предложили модифицировать латексный катетер Фолея № 26. W. Swartz Р. Тапагее (1975) рекомендуют применять отсасывающий дренаж с обычной аспирацией шприцем и последующим введением антибиотиков после удаления матки абдоминальным путем. Эта мера, по данным авторов, позволяет значительно уменьшить количество осложнений, связанных с раневой инфекцией, и сделать трансабдоминальную гистерэктомию не более опасной, чем влагалищная.
